Согласие/отказ прививки от гриппа

Уважаемые родители, напишите ваше согласие/ отказ на прививку от гриппа.
Согласие/отказ необходимо принести строго завтра!!! (23.10.2018)

Пример формы согласия/отказа:
Я, ФИО, даю согласие/отказываюсь (с указанием причины) на прививку от гриппа моему ребенку, ФИ ребенка, класс.
Число, подпись